Medizinische Dokumentation
Bedeutung¶
* kontinuierliche Aufzeichnung ➔ Auskunft über den zeitlichen Verlauf der Krankheit in Wechselwirkung mit durchgeführten Behandlungsmaßnahmen (Verlaufsdokumentation) * Verwaltung ➔ z.B. Kostenkontrolle, Statistiken * rechtliche Aspekte ➔ Rechtsstreitigkeiten, Nachweis durchgeführter Maßnahmen
Ziele¶
* Unterstützen der Patientenversorgung (Erinnerungshilfe, Kommunikationshilfe, ...) * rechtliche Erfordernisse (gesetzliche Dokumentations- und Meldepflichten) * Unterstützung der Verwaltung (patientenbezogene Darstellung der erbrachten Leistungen) * Unterstützung des Qualitätsmanagements (nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Qualitätssicherung) * Unterstützung der klinisch-wissenschaftlichen Forschung (Patientenauswahl, statistische Auswertung) * Unterstützung der klinischen Aus- und Fortbildung (Nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Fallbeispiele)
Erschließung¶
Formale Erfassung¶
Die Krankenakte enthält:
* Patientenname (Vor- und Nachname, Geburtsname) * Geburtsdatum * Anschrift * Hausarzt * Unverträglichkeiten, Allergien * Krankenkasse * chronische Krankheiten * Grad der Behinderung * Laborwerte
Inhaltliche Erschließung¶
Wovon handelt ein Dokument? Der Zugriff vom Inhalt ausgehend muss möglich sein.
Weitere mögliche Daten¶
* Beschreibung (Geschlecht, Alter, Vorgeschichte, Risikofaktoren, ...) * Bisher angewendete diagnostische Verfahren * Befunde, Diagnosen * Bisherige therapeutische Maßnahmen * Komplikationen * Therapieerfolge