Medizinische Dokumentation

Bedeutung

* kontinuierliche Aufzeichnung ➔ Auskunft über den zeitlichen Verlauf der Krankheit in Wechselwirkung mit durchgeführten Behandlungsmaßnahmen (Verlaufsdokumentation) * Verwaltung ➔ z.B. Kostenkontrolle, Statistiken * rechtliche Aspekte ➔ Rechtsstreitigkeiten, Nachweis durchgeführter Maßnahmen

Ziele

* Unterstützen der Patientenversorgung (Erinnerungshilfe, Kommunikationshilfe, ...) * rechtliche Erfordernisse (gesetzliche Dokumentations- und Meldepflichten) * Unterstützung der Verwaltung (patientenbezogene Darstellung der erbrachten Leistungen) * Unterstützung des Qualitätsmanagements (nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Qualitätssicherung) * Unterstützung der klinisch-wissenschaftlichen Forschung (Patientenauswahl, statistische Auswertung) * Unterstützung der klinischen Aus- und Fortbildung (Nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Fallbeispiele)

Erschließung

Formale Erfassung

Die Krankenakte enthält:

* Patientenname (Vor- und Nachname, Geburtsname) * Geburtsdatum * Anschrift * Hausarzt * Unverträglichkeiten, Allergien * Krankenkasse * chronische Krankheiten * Grad der Behinderung * Laborwerte

Inhaltliche Erschließung

Wovon handelt ein Dokument? Der Zugriff vom Inhalt ausgehend muss möglich sein.

Weitere mögliche Daten

* Beschreibung (Geschlecht, Alter, Vorgeschichte, Risikofaktoren, ...) * Bisher angewendete diagnostische Verfahren * Befunde, Diagnosen * Bisherige therapeutische Maßnahmen * Komplikationen * Therapieerfolge