Medizinische Dokumentation
Bedeutung¶
- kontinuierliche Aufzeichnung ➔ Auskunft über den zeitlichen Verlauf der Krankheit in Wechselwirkung mit durchgeführten Behandlungsmaßnahmen (Verlaufsdokumentation)
- Verwaltung ➔ z.B. Kostenkontrolle, Statistiken
- rechtliche Aspekte ➔ Rechtsstreitigkeiten, Nachweis durchgeführter Maßnahmen
Ziele¶
- Unterstützen der Patientenversorgung (Erinnerungshilfe, Kommunikationshilfe, ...)
- rechtliche Erfordernisse (gesetzliche Dokumentations- und Meldepflichten)
- Unterstützung der Verwaltung (patientenbezogene Darstellung der erbrachten Leistungen)
- Unterstützung des Qualitätsmanagements (nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Qualitätssicherung)
- Unterstützung der klinisch-wissenschaftlichen Forschung (Patientenauswahl, statistische Auswertung)
- Unterstützung der klinischen Aus- und Fortbildung (Nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Fallbeispiele)
Erschließung¶
Formale Erfassung¶
Die Krankenakte enthält:
- Patientenname (Vor- und Nachname, Geburtsname)
- Geburtsdatum
- Anschrift
- Hausarzt
- Unverträglichkeiten, Allergien
- Krankenkasse
- chronische Krankheiten
- Grad der Behinderung
- Laborwerte
Inhaltliche Erschließung¶
Wovon handelt ein Dokument? Der Zugriff vom Inhalt ausgehend muss möglich sein.
Weitere mögliche Daten¶
- Beschreibung (Geschlecht, Alter, Vorgeschichte, Risikofaktoren, ...)
- Bisher angewendete diagnostische Verfahren
- Befunde, Diagnosen
- Bisherige therapeutische Maßnahmen
- Komplikationen
- Therapieerfolge